Esmeralda – flickan som samhället svek

Esmeraldas biologiska mamma kommer i texten att benämnas som BM. Hon är uppväxt inom Jehovas vittnen och flyttar från familjen tidigt. BM uppger att de har kontakt men inte en helt oproblematisk sådan. BM utbildar sig till kock och arbetar periodvis inom restaurangbranschen. 2006 föder hon en son som hon är ensam ansvarig för och 2010 aktualiseras familjen hos socialtjänsten för första gången.

BM har en historia som innefattar suicidförsök och en svår ångestproblematik som hon medicinerar med bensodiazepiner. 2013 träffar hon mannen som kommer att bli Esmeraldas biologiska pappa, i texten benämnd som BP.

Esmeraldas biologiska pappa är uppväxt i en familj där det förekommer alkoholmissbruk. Pappan i familjen arbetar till sjöss och är frånvarande långa perioder. Mammas alkoholmissbruk är så pass allvarligt att hon senare utvecklar en alkoholdemens. BP uppger att han sedan barndomen haft svårt med att kontrollera sitt humör och han upplever stora problem med att koncentrera sig. Han berättar om en ständig känsla av att inte passa in och att uppleva sig själv som annorlunda. BP utbildar sig till kock och är periodvis yrkesverksam inom restaurangbranschen. BP utvecklar tidigt ett missbruk och en grov kriminalitet. Han döms bland annat för våldsamt motstånd, narkotikabrott, våldsbrott och grovt vapenbrott. Han lider av en svår ångestproblematik och i hans journaler finns frågeställningar om både emotionella störningar samt personlighetsstörningar. När han träffar BM är han sedan en tidigare relation pappa till tre barn. Umgänget med barnen fungerar mycket dålig.

Under 2014 kommer det in en orosanmälan till socialtjänsten från polisen. Paret har besökt ett cafe med barnen och de uppträder stökigt. När polis kommer till platsen är BP hotfull och verbalt aggressiv.

Under 2015 kör BM tillsammans med BP sonen till socialtjänstens kontor och kräver att han ska bli placerad. BM och BP hävdar att de inte klarar av att ta hand om pojken och att han uppvisar flera beteenden som de inte tycker är normala. Pojken placeras en tid inom familjen och bor sedan på familjehem och HVB-hem. Under sin placeringstid har han samtalskontakt på BUP men visar inte några av de beteenden som BM och BP hävdar finns. Efter en tid flyttas han hem igen men bara tio dagar senare är BM och BP är tillbaka på socialkontoret och kräver att pojken skulle omhändertas igen. Handläggarna försöker i ett möte förklara för BP och BM att ingen annan lagt märke till alla de problem de hävdar att BMs son har men de fortsätter att kräva att han ska placeras omgående. BM är gravid med Esmeralda och handläggarna noterar att BP flera gånger under mötet ger BM tabletter som hon sväljer. BP är aggressiv och under färden till jourhemmet får handläggarna får flera gånger be honom att lugna sig för pojkens skull. 

När BM blir gravid med Esmeralda känner socialtjänsten en stor oro för det kommande barnet. Den äldre brodern är fortfarande omhändertagen och BM går inte på alla mödravårdskontroller. Hon medicinerar fortfarande med stesolid och har samtalskontakt med psykiatrin för sin svåra ångest. Det finns inga journalanteckningar som visar att man testat för att utesluta högre intag än vad som är föreskrivet eller screena för sidomissbruk. BM visar enligt socialtjänsten tecken på att vara hårt kontrollerad av BP och man frågar henne flera gånger om hon är i behov av skyddat boende. Hon nekar konsekvent till detta och beskriver BP som mycket kärleksfull. Hon säger att hans aggressiva beteende beror på ett myndighetsförakt som han utvecklade när ett av hans barn dog i anslutning till förlossning. BP uppvisar enligt socialtjänstens journaler tecken på missbruk och rör sig i grovt kriminella kretsar. 


Tiden innan det planerade kejsarsnittet av Esmeralda är BP enligt BM frånvarande under en längre tid. Han anländer 20 minuter innan planerat ingrepp. Han har med sig egen lustgas som han inhalerar. BP måste till slut avvisas från BP med hjälp av väktare då han är aggressiv mot läkare och bedöms vara påverkad. Avdelningen får låsas för att garantera allas säkerhet.

Den nyfödda lilla flickan sätts under abstinensbevakning. Socialtjänsten erbjuder mamma ett skyddat boende tillsammans med sin nyfödda flicka men när handläggarna kommer för att köra dem till boendet meddelar mamma att hon inte tänker åka med. Hon säger att socialtjänsten ska omhänderta Esmeralda och att hon ska vinna tillbaka henne i rätten senare. Handläggarna får åka tillbaka till kontoret för att ordna med de handlingar som krävs för ett omhändertagande av Esmeralda som nu är nio dagar gammal. När de återvänder har mamma avvikit och lämnat Esmeralda kvar endast iklädd en liten body. Handläggarna ger flickan smeknamnet Lilla hjärtat och tar med henne för placering i jourhem. BM har senare hävdat att hon tvingades välja mellan sin placerade son och sin nyfödda flicka. I flickans journaler kan man se att hon lidit av skakningar och ökad spänning i musklerna. Jourhemmet som vårdade henne de första veckorna talar om att hon var känslig och lätt blev ledsen. Detta sammantaget tyder på att flickan led av abstinens men inte av så allvarlig karaktär att det krävde medicinering.

Den 17 maj ringer BP till sin läkare på psykiatriska vuxenmottagningen och kräver att få utskrivet mer medicin. När läkaren nekar honom det blir han aggressiv och hotar med att slå ihjäl läkaren.

Några dygn efter att BM övergav Esmeralda på sjukhuset greps hon och BP av polis i Borlänge. Vid gripandet hade hon på sig fentanylplåster och bensodiazepiner. BP är beväpnad. BM släpps senare men BP häktas och döms senare för bl. a. grovt vapenbrott vilket han får avtjäna 14 månader fängelse för. BP har enligt domen brutit sig in i en bostad. Han var vid tillfället iklädd skottsäker väst och bar på kniv, basebollträ och revolver. När polisen griper honom säger han att han ska inkassera en skuld. Han nekar dock till att han planerat att skada någon utan hävdar att han behövde skydda sig själv. Han frias därför från förberedelse till grov misshandel.

Socialtjänsten får igenom sin begäran om LVU och Esmeralda placeras i familjehem när hon är sju veckor gammal. Hon får skyddat identitet då det bedöms finnas en hotbild. Under den här tiden håller BM ingen kontakt med sin son under en längre period och det är också enda gången han vid ett tillfälle öppnar upp och berättar om vad han blivit utsatt för hemma av BP. Han beskriver tortyrliknande metoder. Det han vittnar om är av så allvarlig karaktär att BP blir belagd med kontaktförbud. Pojken verkar lättad. Esmeralda utvecklas fint i sitt familjehem. Familjehemsföräldrarna Lasse och Melinda tar till sig den lilla flickan snabbt och det gör även hennes tre äldre familjehemssystrar. BM har under den första tiden umgänge med dottern en gång i veckan. För att inte röja flickans vistelseplats p.g.a. av hotbilden är familjehemsmamman inte med vid umgängena. Detta får man ändra på då flickan är otröstlig vid varje umgängestillfälle och under länge tid efteråt. BM förmår inte trösta henne på egen hand. Melinda får börja medverka för att trygga flickan. Handläggare från socialtjänsten uppger att BM inte visar något större intresse för sin flicka. Hon ställer inga frågor till familjehemmet om hur det går och upplevs ganska ointresserad.


Familjehemmet fungerar bra och Esmeralda utvecklas väl. När socialtjänsten gör första hembesöket kort efter att Esmeralda blivit placerad hos Melinda fanns det redan bilder på väggen av henne och det är ett varmt och välkomnande hem. Esmeralda som var så liten när hon placerades knöt snabbt an till Melinda. Inför umgänge lämnar BM på socialtjänstens begäran urinprov. Man kontrollerar inte om det förekommer ett större intag än vad som är föreskrivet men BM visar inte på något annat missbruk. Efter några provtagningar meddelar socialtjänsten BM att hon inte behöver lämna fler prover. Umgängena glesas ut till var tredje vecka.           

Esmeraldas storebror uppvisar allt mer problem och situationen i hans familjehem blir ohållbar. Socialtjänsten anser att han har behov av vård. Detta samtycker inte BM till och hans frivilliga placering omvandlas därmed till ett LVU.      

Under tiden BP avtjänade straff besökte Esmeraldas handläggare honom på anstalten en gång. Anledningen till besöket är att han hade blivit vårdnadshavare för Esmeralda och i en sådan situation är det rutin med ett samtal med den nya vårdnadshavaren. BM hade tidigare varit ensam vårdnadshavare men har nu medgivit BP som vårdnadshavare. Under besöket på anstalten upplevs BP som väldigt aggressiv. Det fanns aldrig något umgänge mellan Esmeralda och BP eftersom han konsekvent vägrar att lämna urinprov för att visa att han var drogfri, trots att en av grunderna för omhändertagandet av Esmeralda var just hans missbruk.

Då flickan utvecklades fint i familjehemmet och inga tecken på någon förbättring syns hos föräldrarna anser socialtjänsten att det var stor vikt utifrån Esmeraldas bästa att hon skulle få stanna kvar i familjehemmet. Man påbörjar en utredning för vårdnadsöverflyttning för att trygga flickan.

Våren 2018 friges BP och ansöker tillsammans med BM om att LVU gällande Esmeralda och storebror ska upphöra. Socialtjänstens jurist råder nu handläggarna att pausa vårdnadsöverflytten av Esmeralda tills förhandlingen om LVU är klar.

En omprövningsutredning angående barnens LVU utförs. Både BP och BM är under den här tiden sjukskrivna för psykisk ohälsa och journaler från psykiatrin ingick i utredningen. Där kan man läsa om att måendet växlar, men det finns en allvarlig psykisk ohälsa som alltjämt kräver medicinering. Det förekommer en hel del avbokade och missade tider.

Båda föräldrarna använder psykofarmaka och socialtjänstens bedömning är att de inte är stabila. När förhandlingen i förvaltningsdomstolen gällande Esmeralda äger rum har föräldrarna karaktärsvittnen, bland andra BPs arbetsgivare och hans fru. De vittnar till BM och BPs fördel och menar att de är lämpliga föräldrar. BM och BP har båda haft arbete på New York Grill och Bar i Norrköping men var vid den här tiden sjukskrivna från sitt arbete. BM och BPs ombud, Per Oehme och Morgan Gerdin, är väldigt engagerade under förhandlingen. De hävdade att socialtjänsten ljög, att de utövade maktmissbruk, att de var olämpliga och subjektiva i sin yrkesutövning. Ombuden använde lösryckta delar ur journaler och fick enligt handläggarna det att låta som att  socialtjänsten lämnat motstridiga uppgifter. Förvaltningsdomstolen beslutar trots detta att vården enligt LVU skulle bestå, ett beslut som överklagades till kammarrätten.


Kammarrätten. Under senhösten 2018 blir det förhandling i kammarrätten gällande Esmeralda. Innan förhandlingarna börjar säger BP i ett möte med handläggarna att hans advokat Per Oehme har ”förpratat ” domaren i kammarrätten. Handläggarna vittnar i förhör om att det var en mycket märklig och avvisande stämning i domstolen när de klev in i salen. Handläggarna hade aldrig varit med om något liknande under en förhandling och med tanke på BPs kontakter med grovt kriminella uttrycker de funderingar om hot eller mutor kan ha legat bakom rättens agerande. Domaren var avig och avvisande mot handläggarna medan han skojade och skrattades med BP och BMs ombud. Esmeraldas ombud har tidigare förordat att hon mår bäst av att stanna i familjehemmet, men dagen innan förhandlingen ringer han och meddelar familjehemmet att de bör se till att socialtjänsten har ett eget juridiskt ombud på plats i kammarrätten. Han nämnde inte varför.

Familjehemsföräldrarna blir mycket oroade av samtalet men handläggarna lugnar dem och väljer att inte ha med ett juridiskt ombud. I kammarrätten visar det sig att Esmeraldas ombud helt ändrat inställning sedan förvaltningsrätten och han förordar nu att hon ska flyttas till sina biologiska föräldrar.

Inför förhandlingen i kammarrätten hör BM och BPs arbetsgivare med fru av sig till socialtjänsten och berättar att det hade skurit sig mellan dem. Arbetsgivaren uppger att de kände sig grundlurade, att de hade blivit hotade av gängmedlemmar som hade haft samröre med BP och att de nu levde med någon form av beskydd. BP hade uppträtt påverkad på arbetet och även betett sig illa mot arbetskamrater.Arbetsgivaren med fru vågar inte vittna om de nya uppgifterna och tar tillbaka sina vittnesmål eftersom de upplever sig hotade.

Handläggaren uppger att det var en väldigt speciell förhandling i kammarrätten. Hon har aldrig upplevt något liknande. Redan när de kommer in i salen känns det som att stämningen är lite märklig. Rättens medlemmar tittar överhuvudtaget inte på handläggarna och de upplever att de blir tystade när de ville lämna information medan föräldrarnas ombud däremot tilläts berätta. Handläggarna presenterar de nya uppgifterna om att föräldrarna inte mådde bra då de återigen var sjukskrivna för psykisk ohälsa vilket skulle kunna påverka deras föräldraförmåga, en uppgift som rätten överhuvudtaget inte ville lyssna på. Man berättar också att arbetsgivaren inte längre står för det de hade sagt i förvaltningsdomstolen och att de inte vågar stå för de nya uppgifterna av rädsla för BP. När handläggarna för dessa nya uppgifter reser sig BP upp och ropar: ”ni är smuts, ni är smuts!” Domaren tystade då  handläggaren med att det var andrahandsuppgifter. Socialtjänsten redogör för de uppgifter som finns om BM och BPs psykiska ohälsa och blir avbrutna av domaren med ett ”nu räcker det”. Handläggarna reagerade mycket över domarens oprofessionella uppträdande och har aldrig varit med om att bli bemött så under en förhandling.

Under förhandlingen hävdade BP att han har en diagnos orsakad av ett trauma som sjukvården bär skulden till. Han känner sig provocerad av myndighetspersoner och därför måste det finnas förståelse för att han måste skrika och hota i mötet med dem. Inte heller det var något som domstolen tycktes ta någon notis om. Känslan handläggaren fick var att hela rätten var ”förpratad” och hon uppger att BP vid något tillfälle själv har sagt gällande en förhandling att hans ombud hade ”förpratat” med en domare.


Domen från kammarrätten slår fast att vården enligt LVU skulle upphöra och Esmeralda skulle flytta hem till sina biologiska föräldrar. Esmeraldas handläggare uppger att samtliga inblandade i detta ärende reagerade med bestörtning. Domen är för dem helt orimlig då det inte skett någon förändring som skulle kunna tyda på att BMs och BPs föräldraförmåga förbättrats. Tvärtom hade läget återigen försämrats sedan domen i förvaltningsrätten och socialtjänsten har kunnat påvisa att båda föräldrarna led och lider av psykisk sjukdom. BP hade hela tiden vägrat att visa att han är drogfri genom att inte lämna urinprov och arbetsgivaren som tidigare vittnat till föräldrarnas fördel  har informerat socialtjänsten om att föräldrarna inte arbetar hos dem längre. De känner sig lurade och att BP hade uppträtt påverkad på jobbet.

Socialtjänsten begär prövningstillstånd i högsta förvaltningsdomstolen vilket avslås. Därmed vann domen från kammarrätten laga kraft den tredje december 2018. Fyra dagar senare hålls förhandling i kammarrätten gällande broderns vård enligt LVU.

Domaren i förvaltningsrätten lät i detta fallet socialtjänsten presentera allt som framkommit och det var exakt samma risker som påvisades gällande Esmeralda. Nämndemännen kom fram till att broderns vård enligt LVU skulle bestå. Kammarrätten med en annan uppsättning nämndemän och domare bedömer att risken för storebror som då var 12,5 år gammal är för stor för att flytta till BM och BP. Esmeralda är 2,5 år gammal ska tvingas flytta från sitt trygga familjehem och hon saknar helt möjligheten att göra sin röst hörd. 


Hemsluss. Den 3 december 2018 avslutas Esmeraldas vård enligt LVU och en hemsluss ska planeras. Socialnämnden skickar genom handläggarna ett första förslag på vårdplan och umgängesschema till föräldrarna den 4 december 2018. Först den 11 januari 2019 skriver föräldrarna på vårdplanen. Då finns även en planering av umgänget för de kommande fem veckorna som en bilaga till planen. Planeringen har då anpassats helt efter föräldrarnas önskemål. Socialtjänsten har helt backat från samtliga krav som de ansåg vara viktiga för Esmeraldas trygghet. Handläggarna har dokumenterat att de inte anser att den slutliga planeringen är till Esmeraldas bästa, men att de ändå inte skulle gå vidare med flyttningsförbud och umgängesbegränsning eftersom vårdplanen skrevs på. Socialnämnden gör alltså inget för att skydda Esmeralda från något de konstaterar kan skada henne med förevändningen att BM och BP skrivit på den vårdplan de själva fått skriva om enligt sina egna önskemål.

Flyttningsförbud är något som nämnden hade kunnat använda sig av för att skydda Esmeralda. Flyttningsförbud är till för fall där själva separationen eller flytten från familjehemmet är skadlig för barnet. Nämnden kan alltså överväga om ett flyttningsförbud behövs när LVU-vården ska upphöra och de inte kan komma överens med barnets vårdnadshavare om att vänta med att flytta hem barnet tills det anses vara tryggt. Förarbetena till lagen om flyttningsförbud betonar att bestämmelsen syftar till att bevaka barnets bästa och att vårdnadshavarens intresse att få bestämma  över barnets vistelseort måste ge vika för vad som är bäst för barnet. Flyttningsförbud kan gälla för en viss tid eller tillsvidare. Handläggarna påtalar vid flera tillfällen för BM och BP att det är viktigt att processen med hemflytten inte går för fort utifrån Esmeraldas behov. Men BM och BP driver ändå på processen och kräver att hemflytten ska gå snabbare. Nämnden accepterar då föräldrarnas vilja utan att överväga om det kan skada Esmeralda ytterligare.

Trots att socialtjänsten anser att BM och BP är olämpliga som föräldrar, att man inte kan gör en hemslussningsplan som anses bra för Esmeralda samt att flytten i sig och separationen från familjehemmet kommer att innebära en stor skada för Esmeralda, ansöker man inte om flyttningsförbud. IVOs bedömning är att nämnden allvarligt brustit i sitt ansvar att skydda Esmeralda och se till hennes bästa.

En hemslussning fungerar så att placeringen i familjehem kvarstår och sedan vistas barnet mer och mer frekvent hos föräldrarna som fått hem sitt barn. I och med att Esmeralda nu måste flytta från familjehemmet till BP och BM påbörjas en utslussning från familjehemmet. Planen är att umgängesstöd ska finnas med under processen vilket innebär att personal från socialtjänsten ska vara med när Esmeralda kommer hem till BM och BP. I rätten hade BM och BP hävdat att de inte bodde tillsammans. BP var skriven på en annan adress. BM skulle alltså vara boende förälder och BP skulle ha umgänge varannan helg. Detta stämde inte. BP som ansågs vara den största riskfaktorn för barnen bor på heltid i BMs lägenhet. Detta innebär nya uppgifter och socialtjänsten hade kunnat öppna en ny utredning angående Esmeraldas säkerhet och behov, men det gjordes inte.

I Esmeraldas fall var personal från socialtjänsten med i sammanlagt 25 timmar under hemslussningen innan BM och BP motsatte sig det. BM och BP tolkar socialtjänstens närvaro som ett maktmissbruk och att de endast är där för att hitta fel. Under de timmar personalen var där hade de inget att anmärka på angående umgänget. BM och BP vägrar snart även att umgängesstöd ska vara med vid överlämningarna. Familjehemmet och föräldrarna ska nu sköta detta själva. Nämnden undersöker inte på vilka sätt detta kan vara en risk för Esmeralda utan rättar sig ännu en gång efter BM och BPs krav.

Esmeralda visar snart tecken på att inte må bra av de utökade umgängena. Familjehemsmamman meddelar handläggarna detta. BM och BP avbokar flera umgänge och under en period på tre veckor blir det inga umgängen alls vilket är en lång tid när ett litet barn ska etablera en anknytning. Enligt IVOs granskning av ärendet får handläggarna gång på gång uppgifter om att umgänget inte fungerar. Nämnden informerade föräldrarna om hur planeringen för umgänget var tänkt att se ut och påtalar vikten av att följa planen för barnets skull, men samtidigt visar dokumentationen att handläggarna är fullt medvetna om att föräldrarna inte följer någon plan. Socialtjänsten tar alltså emot orosanmälningar om Esmeraldas situation och väljer att bara lägga in dem i  handlingarna utan att göra någon egentlig bedömning av om Esmeralda var i behov av skydd. Detta trots att de får uppgifter från flera håll att flickan hade reagerat negativt på det utökade umgänget med föräldrarna. Esmeralda är ledsen och skriker när familjen ska lämna hemmet. Hon vill vara nära familjehemsmamman hela tiden. Hon ville heller inte äta efter umgängena. Hon verkar trött och avstängd ett par dagar efter varje umgänge och börjar gå ner i vikt. Esmeralda som tidigare varit torr backar i utvecklingen och får börja med blöja igen. Handläggaren antecknar informationen i hennes akt, men den hanteras inte som en orosanmälan.

I slutet av hemslussen berättar familjehemsmamman att umgängena ofta ställs in eller ändras och att BP ofta var nyss uppstigen vid överlämningarna som skedde kl 10 på förmiddagen. Han var vid flera tillfällen skakig och svettig vilket uppfattas som att han är abstinent. Socialtjänsten gör inget för att utreda de här uppgifterna.

IVO anser att nämnden borde ha hanterat alla dessa uppgifter som orosanmälningar. Dessutom har BVC lämnat in en orosanmälan som berörde den stora risken för skada om flickan tvingade ifrån sin trygga anknytning i familjehemmet och sedan ytterligare en orosanmälan när flickan börjat plana ut i vikt och längd efter att hemslussen påbörjats. Den tidigare trygga och glada flickan är nu orolig och ängslig och klamrar sig fast vid familjehemsmamman så mycket att sköterskan på BVC inte kan genomföra varken vikt- eller längdkontroll. Detta får istället göras av familjehemsmamman. Enligt gällande bestämmelser ska barnet ha möjlighet att framföra sina åsikter i frågor som rör dem själva. Om barnet inte kan framföra sina åsikter ska barnets inställning så långt det är möjligt klarläggas på annat sätt. I det här fallet rör det sig om ett litet barn som inte fick möjlighet att uttrycka sina  åsikter. Socialtjänsten valde att inte ta ansvar för hennes situation.

IVO konstaterar i sin utredning att umgängesstöd slutade att medverka vid överlämningarna i mitten av januari 2019. Därefter har ingen från socialtjänsten träffat Esmeralda för att bilda sig en uppfattning om hur hon mår innan hon flyttar hem den 1 april 2019. IVO konstaterar att nämnden genom sin passivitet har brustit i så väl sitt yttersta ansvar, sin skyldighet att bedöma vad som är bäst för barnet.

BVC i Vadstena som känt Esmeralda sedan hon kom till familjehemmet erbjuder den nya BVC-sköterskan i Norrköping en överlämning för att hon på bästa sätt ska få en bild av vem Esmeralda är. Den nya BVC-sköterskan avböjer och vill inte ta del av någon överlämning. Det är samma BVC-sköterska som senare vittnar om att det inte finns någon oro för Esmeralda efter besöket på öppna förskolan, detta trots att vi idag vet att den lilla kroppen hade flertalet blåmärken av olika ålder, mycket tunt hår och saknade 25% av sin kroppsvikt. Esmeraldas nya BVC i i Norrköping blir erbjudna ett överlämningssamtal av BVC i Vadstena, men tackar nej till detta. De vill inte ha någon muntlig överlämning utan nöjer sig med journalerna. Esmeralda träffar BVC totalt fyra gånger, både för eget besök men även när hon följer med på lillebrors kontroller. Första gången på BVC i april, precis efter hemflytten, är hon mycket blyg och tillbakadragen. Hon gömmer sig mest bakom sin mamma. Vid de två nästkommande tillfällena i maj och i juli är hon betydligt gladare och tar för sig mer. Hon får tillbaka nästan all vikt hon tappat vid hemslussen. BVC försöker uppmuntra familjen att låta Esmeralda börja på förskola, men föräldrarna tycker inte det passar och har olika förklaringar till varför det inte går, bl. a. att tiderna inte passar med lillebrors sovtider och att de vill spendera mycket tid med Esmeralda för att knyta an.

Under förhandlingen i kammarrätten lovade BP och BM att familjehemmet skulle få ha kontakt med Esmeralda efter att hon flyttat till dem. BM uttryckte också att hon förstod vikten av en nära kontakt med sitt familjehem och att hon var påläst om anknytning och skulle göra allt för att vårda de band som var så viktiga för Esmeralda.


En kort tid efter den slutgiltiga flytten till BM och BP bryter de all kontakt med familjehemmet. Familjehemmet blockeras på telefonen och sexåringen i familjehemmet som Esmeralda växt upp med tilläts inte ha kontakt med Esmeralda via face-time. BM och BP polisanmäler familjehemmet för olika saker, bl. a.  för förtal. I april efter att Esmeralda för gott flyttat till BM och BP stänger socialtjänsten sin utredning. Storebror flyttas till BP och BM i februari 2019 med kvarvarande LVU i hemmet som sedan avslutas sommaren 2019 och även storebrors utredning stängs. Här slutar därmed socialtjänstens insyn i familjen.

Anhöriga till familjen säger i sina vittnesmål att de inte känner någon oro för familjen under sommaren. Även journalerna från vuxenpsykiatrin vittnar om att BM är lite mer stabil och verkar nöjd med att barnen flyttat hem. BPs journaler vittnar om att han kämpar med svår ångest och problem att ta sig utanför lägenheten. Mamman till BPs andra barn, i texten benämnd som FD, vittnar om att Esmeralda verkar glad och FD besöker familjen vid varje överlämning av hennes och BPs gemensamma barn. FD tar vid något tillfälle med sig Esmeralda och de andra barnen till lekplatsen. Esmeralda är alltid glad att se FD när hon hälsar på och FD tycker väldigt mycket om den lilla flickan.


Enligt FDs vittnesmål sker det en stor förändring efter sommaren. Familjen börja dra sig tillbaka. FD får inte komma hem till familjen lika ofta. BP börjar återigen ställa in umgängen med barnen med motiveringen att familjen är sjuka. FD blir irriterad över detta vilket hon talar om för BP men trots det förblir hon utestängd.
I oktober, efter att familjen börjat dra sig tillbaka, är det dags för lillebrors besök till BVC. Besöket blir försenat för att familjen avbokar p.g.a. sjukdom. Den här gången är Esmeralda inte med och BVC noterar att lillebror tappat lite i sin viktkurva. Här visar även journalerna från psykiatrin att uteblivna besök och sjukskrivningar börjar öka igen för BM och BP.

Vid ett tillfälle under hösten ringer BP som hastigast till FD och berättar att Esmeralda hade ramlat i badkaret men att ”det inte var någon fara”. De hade inte sökt vård. När FD ifrågasätter valet att inte söka vård säger BP att hon måste förstå att de inte kunde göra det för då skulle barnen bli omhändertagna.

När FD en tid efter detta träffar Esmeralda hemma hos farfar blir flickan väldigt glad över att se henne igen. FD vittnar om att hon såg en skillnad på hur Esmeralda såg ut från när hon senast träffat henne. Esmeralda är blek i ansiktet men FD tänker att det beror på att hon enligt föräldrarna nyss varit sjuk. FD ser att Esmeralda är mörk vid sidan av och under ögonen. FD frågar Esmeralda vad hon hade gjort i ansiktet varvid flickan svarar: ”amlat adkaret”. FD frågar BP om det mörka runt Esmeraldas ögon härrörde från att hon ramlat i badkaret och han bekräftar det men sade inte något mera. FD tycker att han ger ett stressat intryck och han går iväg med Esmeralda till ett annat rum  och inget mera blir sagt om saken.

Under hösten börjar FD och BPs barn säga att de inte längre vill träffa pappa om Esmeralda är med. De säger att Esmeralda ofta gråter och att det gör BP stressad och arg. Barnen har uppfattat olika saker om situationen men sammantaget tycker det känns jobbigt för att BP ofta skäller på Esmeralda och tycker att allt hon gör är fel, att hon går fel, äter fel osv. En av systrarna tycker det känns jobbigt för när Esmeralda gråter får hon inte lov att trösta henne. Barnen träffar därför helst sin pappa utan sin syster hemma hos farfar.

Det finns fler vittnesmål från hösten. En kvinna som jobbar på en restaurang där BP hjälper till ibland är på plats när BP kommer dit med Esmeralda. Då BP börjar hjälpa till i restaurangen passar hon Esmeralda under några timmar. Hon upplever Esmeralda som en jättesöt och gullig, lillgammal flicka som är liten till växten och ger intryck av att vara skör. Esmeralda tyder sig direkt till A. Esmeralda var hel och ren men såg väldigt smal, blek och tunnhårig på vissa ställen. Då hon är ljushårig tänker A att det kan vara så att håret såg genomskinligt ut. A bär omkring en hel del på flickan och vid ett tillfälle leker en annan man på restaurangen ”tittut” med Esmeralda vilket gör henne lite skräckslagen. A tycker att Esmeralda verkar lite otrygg och inte så säker. De äter en gemensam lunch och A märker att Esmeralda äter ganska mycket för att vara så liten. A berättar att BP var snäll mot Esmeralda men att hon själv reagerade på att hon verkar väldigt osäker och otrygg i sin blick när BP pratar med henne.

I början av december kommer det en orosanmälan till socialtjänsten angående storebror som tillsammans med sina vänner har snattat. BM och storebror blir kallade till handläggare på socialtjänsten som under sommaren träffat dem båda med anledning av storebrors hemflytt. Handläggaren säger i sitt vittnesmål att hon hade ett samtal med dem och hon såg en mycket stor skillnad på BM. BM såg väldigt sliten ut, var mycket mager, blek och såg sjuk ut. Handläggaren frågar BM hur hon mådde varvid denna svarade att hon mådde bra. Eftersom BM själv sade att hon mådde bra valde handläggaren att inte gå vidare med vad hon sett.  


Julafton. Hela familjen ska fira tillsammans hemma hos BPs bror. FD uppger att hon direkt känner att något är fel då hon kommer in i rummet där Esmeralda befinner sig. Esmeralda springer inte henne till mötes som hon brukar och FD känner att hon inte får kontakt med henne överhuvudtaget. Esmeralda tittar på FD men det är som om hon ser rakt igenom henne. Hon ser ingenting av den livliga flicka Esmeralda har varit. Det är som om hon är drogad. Esmeraldas kroppsspråk är lojt, armarna hänger utmed sidorna och hon pratar viskande vilket hon inte brukar göra. Ingen annan verkar reagera på hur Esmeralda mår. FD lägger sig i soffan med Esmeralda stående framför sig och hon ser hur mager hon är, något hon också känner när hon kramar om henne. Esmeralda har märken på armarna och i ansiktet och på ena sidan av huvudet saknas det hår. Hennes naglar är långa och ovårdade. Både BM och BP är båda i dåligt skick. De är magra med stripiga hår och verkade påverkade. BP är skakig och irriterad. Esmeralda viskar till FD att hon är törstig. BP är ironisk mot Esmeralda och hon börjar gråta. FD tar då med henne till köket och Esmeralda får ett glas saft med sugrör. Hon ser ut som om hon inte vet hur hon ska göra med glaset. Hon lutar det och spiller ut saften. BP hade kommit ut i köket och börjar gräla på henne för att hon spillde. FD försöker lugna ner allt och städar upp den utspillda saften. Esmeralda får ny dricka. Hon är törstig och dricker snabbt två glas saft. Sedan viskar hon att hon vill ha godis varvid BP börjar rafsa fram en sorts godis ur en skål  som han säger att Esmeralda tyckte om. Samtidigt grälar han på Esmeralda om att godis inte är bra för tänderna. När FD säger att Esmeralda kanske kan få prova på något nytt blir BP arg och sliter Esmeralda ur hennes famn samtidigt som han säger att FD: ”inte fan skulle lägga sig i hur han uppfostrade sina barn”. Esmeralda är helt avstängd och  visade ingen reaktion alls på det som händer och BP bär ut henne från köket.

FD beskriver i sitt vittnesmål från julafton det som att hon kom i chock och helst av allt önskar att hon tagit Esmeralda och sprungit därifrån. FD ifrågasätter vad det är för märken Esmeralda har men får till svar av BM; att hon inte orkar redogöra för det. BM har efter Esmeraldas död sagt till FD att hon själv inte vet “vilket jävla skick hon var i”.

FD skickar ett sms till BP senare samma kväll där hon skriver att han inte får behandla Esmeralda så. Hon skriver även ett sms till BM om att hon är tvungen att sätta stopp, att hon ska rädda sig och barnen och att hennes dotter inte mår bra. Ingen av dem besvarar hennes meddelande. FD kontaktar även BPs ena bror som medverkat på julafton och han uttrycker chock över föräldrarnas skick. De kommer överens om att han ska kolla upp hur det står till.

FD vet inte vad hon ska göra och avvaktar att resten av familjen ska reagera. På juldagen kontaktar brodern henne och säger att han inte fått tag i BP. Brodern tänker att BP kanske bara haft en dålig dag men FD håller fast vid att något var allvarligt fel. När FD inte får gensvar ringer hon Melinda, den före detta familjehemsmamman. Till att börja med säger hon inte vem hon är men en bit in i samtalet förstår Melinda det. FD berättar om sina iakttagelser och Melinda säger att hon ska ringa till socialtjänsten.


Orosanmälan. På juldagen kommer det en orosanmälan till socialtjänsten angående det som skedde på julafton. Anmälan gäller en liten mager flicka med blåmärken, sår och tunt hår som upplevs som apatisk eller drogad. Hennes föräldrar ska vara i dåligt skick och pappan ska ha varit mycket elak mot flickan verbalt. Familjen är känd av socialtjänsten sedan tidigare. Handläggarna som åker ut på ärendet har inte träffat familjen innan. De åker med polishandräckning till lägenheten då pappa i familjen bedöms som farlig av polisen och har varit mycket aggressiv i sin kontakt med myndigheter tidigare.

Det tar ett tag innan dörren öppnas. Klockan är strax efter 18 på juldagen. Det är BP som öppnar och handläggaren berättar att de är där för att det inkommit en allvarlig orosanmälan angående Esmeralda. BP blir genast arg och ifrågasättande. Han vägrar släppa in dem i lägenheten och hävdar att barnen blir skrämda om socialjouren kommer in. Han fortsätter att säga att socialtjänsten har förstört hela familjens liv, att han hatar socialtjänsten och att han lider av PTSD. Handläggaren förklarar att hon är tvungen att få träffa Esmeralda och berättar att uppgifterna i den anonyma anmälan handlar om att flickan var tunnhårig, mager och verkade apatisk. BP säger då att Esmeraldas storebror varit placerad tidigare och om socialjouren släpps in innebär det ett trauma för honom. Han hävdar att Esmeralda sover.

Nu ansluter sig även en kvinna som handläggaren uppfattar är Esmeraldas mamma. Hon ger enligt en av handläggarna intryck av att vara mycket slö och påverkad. Hon säger inte mycket men försöker ibland att lugna ner pappan. Handläggaren förklarar att det är mycket viktigt att de får träffa Esmeralda annars kanske de blir tvungna att gör ett omedelbart omhändertagande. BP reagerade våldsamt på detta och brusade upp. Han säger att han kommer att få ett nervsammanbrott och att socialjouren ska kontakta hans juridiska ombud. BP säger att han förstår vem det var som hade lämnat uppgifterna som låg till grund för orosanmälan. Det måste vara hans före detta som han har barn tillsammans med.

Samtalet tar cirka en timma och BP växlar mellan att vara lugn, för att sedan brusa upp och vara väldigt högljudd. Han går mellan trapphuset och toaletten i lägenheten där han hämtar papper för att snyta sig. Han går ner i huksittande ställning, reser sig upp och är i rörelse hela tiden. Han ifrågasätter även de civilklädda polisernas närvaro. Handläggaren reagerade över att den lille pojken som är i mammans famn överhuvudtaget inte reagerar på pappans högljudda och agiterade sätt. Pojken ger inte ett knyst ifrån sig. Han rör sig inte och verkar helt avstängd. BP och BM vägrar släppa in socialjouren som tar det mycket märkliga beslutet att gå föräldrarna till mötes och boka en tid för ett hembesök dagen efter. Föräldrarna vill ha en exakt tid för besöket vilket handläggaren har svårt att ge dem, men hon lovar att återkomma senare med en tid. När handläggaren ringer till BP och meddelar tiden började han återigen prata om hur socialtjänsten förstört hans liv och ifrågasatte hembesöket. Handläggaren förklarar att lagstiftningen ser ut som den gör och att de jobbar därefter. Om BP har synpunkter på det får han vända sig till våra politiker. Då brusar BP upp och undrar om hon gjorde sig roligt vilket hon förklarar att hon inte gör. Han frågar om hon vet vilka han känner och upplevs som hotfull. Han fortsätter att prata om att han har PTSD och att hon inte fattar något eftersom han p.g.a. detta inte kunde komma ihåg något av vad de hade pratat om. Handläggaren meddelar tiden och avslutade samtalet.


IVO:s tillsyn visar att handläggarna gjorde en skyddsbedömning den 25 december 2019. Bedömningen var att barnet inte behövde omedelbart skydd. Som stöd för bedömningen hänvisade handläggarna till att föräldrarna sade att barnet låg och sov och att de hade accepterat att ta emot socialtjänsten följande dag, samt att föräldrarna inte gick med på att handläggarna gick in i bostaden. IVO anser att nämnden då inte hade tillräckligt med information om barnets situation för att kunna bedöma om barnet behövde omedelbart skydd eller ej. IVO finner att bristen är allvarlig  eftersom  situationen gällde ett litet barn som befann sig i en miljö som socialtjänsten inte fick tillträde till. Tillsynen visar vidare att handläggarna bedömde att uppgifterna i anmälan var allvarliga  och att de efter samråd med enhetschefen kom fram till att de skulle göra en ny skyddsbedömning  nästa dag. IVO anser att detta är anmärkningsvärt. Utifrån vad som framkommer av dokumentationen ansåg socialtjänsten att anmälan var så allvarlig att det fanns skäl att åka till bostaden på kvällen tillsammans med polis. IVO bedömer att det innebär att nämnden har tagit  ställning  till att skyddsbedömningen inte kunde vänta  till dagen efter. Därför anser IVO att nämnden var skyldig att försäkra sig om att de hade tillräckligt med information för att kunna  bedöma om barnet behövde omedelbart skydd eller inte. Att komma överens med föräldrarna om en ny skyddsbedömning dagen efter är inte förenligt med barnets bästa.

Den manliga handläggaren som är med uppfattar inte någon av föräldrarna som påverkade. Han är en av de som följer upp med besök dagen efter. Under besöket dagen efter uppger handläggarna att de inte ser något oroväckande. Flickan är visserligen liten och tunnhårig, men hon verkar inte rädd. Hon ler en gång och säger något de inte uppfattar. Socialtjänsten pratar inte med Esmeralda och de undersöker inte heller om hon har de blåmärken som ska ha synts på julafton. Istället får BM och BP återigen berätta om hur förföljda de känner sig av socialtjänsten och det före detta familjehemmet. BP berättar återigen om sin PTSD och informerar om att han ska anmäla familjehemmet för förtal. Handläggarna som är på plats den här gången uppfattar ingen som påverkad, men BP är tydligt stressad och upprörd över deras besök. Han går av och an i lägenheten med den lilla pojken på armen. Besöket avslutas inom en halvtimme.

IVO  anser att  nämnden i båda förhandsbedömningarna lyssnar allt för mycket på att BM och BP  upplever sig förföljda  av socialtjänsten och att de känner sig orättvist behandlade. Men det är framför  allt i den andra förhandsbedömningen som IVO anser att det blir tydligt att BM och BP  helt har fått styra hur förhandsbedömningen skulle gå till. Detta har överskuggat  de eventuella  skyddsbehov som kan ha funnits hos barnet och nämnden har låtit föräldrarna bestämma om det ska inledas någon utredning. En sådan handläggning är inte förenlig med nämndens yttersta  ansvar för barnets bästa.

I orosanmälan som kom in den 8 januari 2020 uppgav anmälaren att barnet inte mådde bra, hade  kala fläckar på huvudet till följd av håravfall, såriga händer och långa naglar. Anmälaren berättade även att barnet ska ha ramlat i badkaret och blivit blå under ögonen och att BM och BP i samband  med detta inte sökte  läkarvård.


Socialtjänsten gjorde en ny skyddsbedömning den 8 januari 2020. Handläggaren antecknade att uppgifterna bedömdes som allvarliga men menar att socialjouren nyligen hade bedömt dem och kommit fram  till att det inte fanns skäl för omedelbart skydd. IVO menar att anmälan innehöll nya uppgifter  som inte framgått tidigare. IVO anser därför att nämnden inte har gjort tillräckligt för att ta reda på hur barnets situation såg ut vid tidpunkten för den nya anmälan. IVO finner att handläggningen av den första förhandsbedömningen den 25 december 2019 visar att nämnden har brustit i att hämta in aktuell information om barnets situation. IVO kan se att nämnden hämtade in viss information  om barnet, men IVO bedömer att nämndens beslut om att inte inleda utredning till stor del har grundat sig på att det inte ska ha framkommit  några uppgifter som inte redan var kända för socialtjänsten.  IVO anser att denna bedömning  är mycket anmärkningsvärd eftersom flickan då inte hade haft någon kontakt med socialtjänsten på närmare nio månader.

IVO kan se att nämnden även inom ramen för den andra orosanmälan från den 8 januari 2020 har brustit i att hämta in aktuell information om barnet. Men här anser IVO att nämndens hantering  främst har brustit i att BM och BP  fått styra hur förhandsbedömningen skulle gå till. I samband med  att den andra anmälan kom in tog socialtjänsten kontakt med mamman på telefon. Socialtjänsten  pratade sedan flera gånger med föräldrarna i telefon under handläggningen av förhandsbedömningen.

Både BM och BP blev mycket upprörda över anmälan och ansåg att socialtjänsten bara kunde avskriva den. BM och BP sade att de hade blivit lovade att det inte skulle bli någon ny utredning i samband med förhandsbedömningen ett par veckor tidigare. IVO finner att tillsynen visar att socialtjänsten förhandlade med BM och BP om hur förhandsbedömningen skulle gå till. Inledningsvis informerade handläggare mamman om att socialtjänstens ambition inte var att inleda  utredning utan att de hoppades att förhandsbedömningen skulle leda till att oron minskade och att socialtjänsten skulle få belägg för att allt var bra. Handläggare informerade även om att det skulle  vara bra att göra  en grundlig förhandsbedömning för att få en tydligare bild av hur situationen såg ut eftersom att det kommit in så allvarliga anklagelser. Handläggaren presenterade sedan ett förslag  på hur förhandsbedömningen skulle gå till. Handläggaren ville boka ett hembesök för att socialtjänsten skulle få se barnet i sin hemmiljö och att handläggare ville kontakta BVC för ett referenssamtal. Tillsynen visar att BM fick betänketid till nästa dag för att svara på hur föräldrarna ställde sig till förslaget om hur förhandsbedömningen skulle genomföras. Föräldrarna godtog att socialtjänsten skulle få kontakta BVC. En tid för hembesök bokades också  in till den 22 januari 2020.

Den 21 januari 2020 ringer BP till handläggaren och kräver att man ska ställa in hembesöket varpå handläggaren avbokar besöket. Handläggaren hade ett långt samtal med BP där han bland annat framförde hur han ansåg att socialtjänsten skulle förhålla sig till kammarrättens dom. Handläggaren  framförde då till BP att socialtjänsten inte skulle genomföra någon utredning mot deras vilja och att bedömningen inte skulle påverkas av om de valde att avboka hembesöket. I slutet av samtalet var handläggaren överens med BP om att ställa in hembesöket.

Vid två tillfällen i början av januari firas födelsedagar och Esmeralda medverkar på kalasen. FD är inte där då hon inte vill träffa BP och BM som nu känner till vad hon berättat för familjehemsmamman. Brodern menar att Esmeralda ser fin ut och BP och BM verkar vara i mycket bättre skick. FDs barn som medverkar vid kalasen har inget att säga.


I januari är det dags för ännu ett av lillebrors BVC besök. Den här gången ett läkarbesök. BP kommer ensam med sonen som är ledsen och otröstlig. BVC upplever pojken som att han är rädd för miljön på BVC, han var även rädd för sköterskan och hon fick gå ut ur rummet. När hon kom tillbaka fick hon tillsammans med BP trösta honom. BP upplevdes som blek, svettig och stressad, men då hon inte kunde se något konstigt med hans pupiller drog hon slutsatsen att han inte var påverkad. Lillebror upplevdes mer ledsen och svårtröstad än ettåringar normalt är. Det står inget i utredning om hur hans vikt hade utvecklats. BVC tar även vid detta besök upp frågan om förskola och ligger på lite. Detta gör pappa irriterad. De enas om att öppna förskolan kan vara ett alternativ och bokar ett besök för att gemensamt gå till öppna förskolan. BVC menar att de inte kände någon anledning att orosanmäla, men trots detta bokar de in en extra läkarkontroll för lillebror två månader senare samt ett extra hembesök.

Strax efter ringer BM till BVC för att ställa frågor kring hur allt gått. Hon säger att hon ser fram emot att gå till öppna förskolan. Hon berättar även om vilken jobbig julhelg de haft där socialtjänsten fått anmälningar från den förra familjehemsmamman. BM förklarar hur förföljda de känner sig av socialtjänsten och hur påfrestande deras livssituation är p.g.a. av detta.

Några dagar innan besöket på öppna förskolan finns det sökningar på BMs telefon. Sökningarna gäller “läka blåmärken snabbt” “läka sår snabbt”. Innan besöket på öppna förskolan ringer en handläggare från socialtjänsten till BVC och berättar om grunderna från orosanmälan. De kommer överens om att BVC ska iaktta familjen vid besöket på öppna förskolan och sedan återkoppla till socialtjänsten.

Besöket på öppna förskolan. BVC möter upp familjen en bit från förskolan och de promenerar tillsammans. Esmeralda sitter i tvillingvagn med lillebror och verkar glad och förväntansfull. De passerar lekplatser som BM och BP berättar att de brukar besöka och BVC reagerar över att Esmeralda inte gör någon ansats att vilja stanna och kliva ur vagnen. Väl på öppna förskolan upplever inte BVC något speciellt med Esmeralda. Hon är glad och nyfiken på miljön och lägger pussel med sin pappa. BVC frågar om hennes tunna hår och BP förklarar att hon tvinnar sitt hår, något BVC säger inte är så vanligt men det kan förekomma. I övrigt ser hon att Esmeralda är smal, men hon kan inte avgöra hur smalflickan är då hon har heltäckande kläder. BVC kan inte heller säga om det finns blåmärken trots att hon försöker titta efter när Esmeralda klär ut sig, flickan ta inte av några av sina kläder. Vid fikat upplevs Esmeralda som väldigt hungrig då hon äter fem eller se digestive kex. BP förklarar att det är för att hon tycker mycket om kex. BVC tycker att samspelet i familjen verkar bra. Hon nämner dock att det är en familj som ger en obehaglig magkänsla men hon kan inte sätta fingret på varför. Föräldrarna är hela rena och hon upplever att de har adekvata frågor och tankar.

En annan kvinna som varit på öppna förskolan med sitt barn vittnar om att familjen tydligt utmärkte sig. Kvinna har flerårig erfarenhet av att arbeta med barn. Hon beskriver att mamman var mycket tunn och verkade trött och sliten. Mannen däremot verkade mycket pigg och alert, men ändå svår att få kontakt med. Kvinnan trodde Esmeralda var sjuk eller kanske nyligen genomgått en behandling för cancer då hon var smal, blek och tunnhårig. Esmeralda såg ut att njuta av att vara på öppna förskolan men verkade ovan vid miljön. Hon märkte att flickan var mycket hungrig när de satt och fikade.

BVC kontaktar socialtjänsten och berättar vad hon uppfattat från besöket på förskolan. Hon känner ingen oro för Esmeralda. Därmed avskrivs ärendet utan att någon egentligen undersökt Esmeralda eller pratat med henne i enrum.

Psykiatrin. De sista månaderna noteras det på psykiatrin att BM är blek, mager, trött och hon upplevs som mer stressad och ledsen. Vid ett av de sista besöken, innan Esmeralda avlider är hon väldigt ledsen och gråter. Trots att psykiatrin bör ha noterat de mer frekventa avbokningarna och sjukanmälningarna, den försämrade hälsan och den ökade nedstämdheten och trots att man är väl medvetna om bakgrundshistorien är det ingen som tänker på de hemmavarande barnen och barnperspektivet och gör en orosanmälan.



Esmeralda är död. Den 29 januari ringer BPs bror till 112. Han berättar att BP i sällskap med deras gemensamma bror knackat på hans dörr och berättat att Esmeralda är död. Han uppmanar dem att genast ringa ambulans varvid BP säger att det är försent, hon är redan död. Brodern säger igen att de måste ringa polis och ambulans. Han säger till dem att köra hem och kör själv efter i sin bil. På vägen ringer han 112 och berättar vad han bror sagt.

Ambulans och polis kallas till lägenheten. BP öppnar dörren när polisen knackar på. Polisen upplever att det är svårt att få kontakt med BP.  BP visar in dem till ett barnrum med flera sängar.  Han drar fram ett bylte av tyg underifrån en säng. Byltet består av flera lager filtar och lakan samt plast. Byltet är ihopbundet med snöre. BP upprepar hela tiden: “vi är chockade, vi är chockade”. BM sitter i köket med lillebror i famnen. Båda föräldrarna är märkbart påverkade av narkotika. BM och BP förs ut ur lägenheten.

Byltet öppnas skyndsamt då man först har förhoppning om att det ska finnas liv att rädda, men man förstår snabbt att det inte finns något att göra. I FUP står det beskrivet:

 “På stora delar av kroppen iakttogs blåmärken och några mindre sårskador. På vänstersida av huvudet var håret tunnare och i håret satt en fläta i en hårsnodd. Runt hårsnodden fanns en större tova i håret.”

I lägenheten hittas spår av blod på utsidan av badkaret, i vasken, på madrass och sängbenen på den säng Esmeralda låg under. På sängens stolpar finns rester av hår och blod. I vardagsrummet står en dator påslagen och uppkopplad mot Darkweb och en sida för droghandel är öppen. I lägenheten hittas narkotikaklassade preparat överallt i sängbord, lådor och medicinskåp. I köket finns rester av narkotika i en mortel, på diskbänken, på kökshanduken och i en kopp som innehåller nappar samt en liten Greta Gris-leksak. Det finns narkotika på samtliga saker. Några dagar efter häktning levereras post till BM innehållande mer narkotika.

BP och BM häktas och barnen omhändertas av socialtjänsten. Storebror har varken sett eller hört något av det som hänt säger han. Han vill inte minnas att det någonsin varit problematiskt med hans mamma och styvfar och han säger att ingen av dem missbrukat någonting, någon gång.  Lillebror beskrivs av jourhemmet som mycket smal och han vill inte äta på mer än ett dygn. Tyvärr har polisen inte tagit några urin- eller blodprov på honom, men håranalyser visar att både han och Esmeralda exponerats för narkotikaklassade preparat sedan minst ett halvår tillbaka. Åklagaren kommer hävda att både han och Esmeralda drogats medan försvaret hävdar att deras hår kontaminerats av föräldrarnas missbruk. Lillebror är väldigt rädd för att bada och duscha. Rädslan för vatten och bad finns kvar även när han flyttar till sitt familjehem.


BPs förhör. Redan i polisbilen börjar BP berätta vad som hänt. Han upplevs som mycket drogpåverkad och rörig. Poliserna spelar in vad som sägs. Patrik säger att han är chockad och kan inte ta in det som har hänt. Han berättar osammanhängande om att Esmeralda har stått och plaskat med vattnet i badkaret när hon halkat och slagit sig. Han berättar att han genomförde hjärt- och lungräddning och om hur hon låg ner samtidigt som hennes ögon rullar upp mot ögonlocken samt att hon bet ihop sina tänder samtidigt som hon skakade tänder. Han berättar vidare att han har forcerat in sina fingrar i hennes mun för att öppna munnen och stoppa ner en slang för att suga upp slem från hennes hals vilket har orsakat skrapsår på två av hans fingrar. Han uppger även någon gång i bilen att han lindade in henne i lakan och lade henne under sängen. BP pratade även om att han fick panik över det som hänt och att han inte har något förtroende för myndigheter och att detta ledde till att han inte ringde till polisen utan försökte lösa situationen själv. Han uppger att han såg framför sig hur socialtjänsten skulle få rätt angående hans förmåga att kunna ta hand om barnen. Snabbsticka på BP visar positivt på 5 olika preparat.

Senare säger BP:
 “BM har inte rört henne efter hon avled, det är bara jag som har gjort det, hon klarade inte av att se det, hon trodde inte på mej, hon trodde jag skojade…och…så det, alltså den som har virat in henne i lakanet och det.. det är jag, ensam….. jag visste verkligen inte vad jag skulle göra, jag fick sådan superpanik och jag tänker… när jag har pratat med mina bröder i dag så tänker jag ju naturligtvis skulle jag ju ha ringt direkt även att det hade gått åt helvete….jag hoppades på att hon hade hamnat i någon chock eller nånting och att hon skulle repa sig men istället typ… sjätte eller sjunde gången som jag går in till henne är hon avliden. Då har hon slutat andas och det ser jag ju att läpparna är blåa och det var bara några minuter mellan att jag var inne tills det här skedde. När hon är avliden så…får jag ju naturligtvis en sjuk psykotisk….superchock, tror inte att det är sant, jag hör henne fast hon inte…alltså fast det inte är möjligt att hon är där… det blir väldigt kusligt och obehagligt och när… jag träffade min lillebror i går kväll en sväng, sa ingenting till honom, utan jag frågade honom om han kunde låna ut pengar till mej. Jag sa att jag var så jävla trött på myndigheterna i Sverige och ville dra, han hade inte dom pengarna…och han är en av dem jag har pratat med om hur jobbigt det har varit med soc och att de har hållt på och den här familjehemskvinnan hur hon har hållt på osv så det var närmast för mig att ringa till honom, sen har han en grabb som bara är fyra eller fem månader……och man sätter ju det här i relation till vad man har. Han säger ring, ring, ring, det finns inget alternativ… och jag vet inte, jag säger till honom, jag förstår att det är så jag vet bara inte hur ska jag kunna förklara det här, alltså att det är en olycka…så därav paniken och att jag inte ringer er då … jag tror att hon måste ha slagit i huvudet ,fått en hjärnskakning eller hjärnblödning…för när jag hade fått igång henne då låg hon liksom bara och lät, ögonen stirrade rakt upp, hon låg och lät…ett konstigt ljud bara, jag hoppades att det var en chock och tror ju, tror ju att det andningen som jag hör men inser ju sen att hon inte får ut.. att det alltså har kommit ner slem och jag suger ner slem… och jag försöker stoppa ner en slang i halsen så att hon ska kräkas men det går inte….jag fick panik, jag fick panik. Och jag tror inte ens att jag berättade det direkt för BM, utan det dröjde ett antal timmar innan jag gjorde det, jag visste inte hur jag skulle säga det, att det värsta tänkbara har hänt…så …ja så är det…jag , jag känner väl själv att jag skulle behöva… få komma till… psyket nånstans istället för det här, jag måste ha vård, jag befinner mig i…jag vet ingenting jag vet varken upp eller ner jag kan inte tänka en klar tanke, jag tappar tid och rum, bara tanken på att sitta här inne inlåst i ett rum gör att jag får klaustrofobi och känner att jag reder inte ut det, jag reder inte ut det, jag måste få komma till någon form utav läkare…. jag har PTSD… jag mår väldigt dåligt som det är psykiskt ändå…, det här har helt och hållet bara rört till i min skalle, så jag kan inte tänka…jag kan inte tänka”…..

BP hittas avliden i häktet tidigt på morgonen den 16 februari. Rättsmedicinalverket obducerade pappan och skrev i sitt utlåtande:

”Sammantaget har den slutliga dödsorsaken inte kunnat påvisas, men undersökningsfynden, omständigheterna (polishandlingarna och patientjournalen) och frånvaron av konkurrerande fynd talar närmast för att dödsfallet orsakats av sena effekter av läkemedel- och narkotikaanvändning.”


I det första förhöret med BM uppger hon att de gemensamt badat barnen på tisdags kvällen och hon badar lillebror. Esmeralda brukar plaska i badet och har citat: “ramlat otaliga gånger”. BM hör en duns och förstår att Esmeralda fallit och slagit i huvudet. Hon säger att  hon ser Esmeralda med huvudet vid golvbrunnen. Hon blöder ur näsan och ögonen rullar bakåt. BP lyfter upp Esmeralda som inte andas och lägger henne på en av barnens sängar. BP och BM gör gemensamt HLR. Det är BP som instruerar hur de ska göra. Enligt BM vet hon inte om de gör detta i fem eller fyrtiofem minuter innan de inser att flickan inte lever längre. BM avbryter berättelsen om vad som hänt och börjar istället berätta om att Esmeralda tidigare varit placerad och att allt varit problematiskt. Socialtjänsten har varit hemma hos dem på juldagen och allt har då varit okej, hon berättar även att de varit på öppna förskolan med BVC och att även de ansåg att Esmeralda såg ut att må bra. BM beskriver att de inte vågat ringa efter hjälp eftersom de tänkte att de andra barnen skulle bli föräldralösa då. Hon säger att hon inte kan ta ansvar för att Esmeralda ramlade för allt hände väldigt fort. Hon förklarar att hon blivit paranoid och orolig när hon jagats av myndigheterna och därför har de inte ringt efter hjälp eller anmält att Esmeralda dött. “Ingen skulle ändå tro på oss”. BM berättar att efter de konstaterat att Esmeralda är död säger BP till henne att koncentrera sig på lillebror. Han svepte in Esmeralda och sedan såg hon inte Esmeralda mer. BM säger att hon inte tagit några andra mediciner än det hon har förskrivet. På frågan om hon ser några skador på Esmeralda svara hon att hon ser att hennes ögon är uppåtvända och det blöder ur näsan. På frågan om de hade någon plan för vad de skulle göra med Esmeralda säger hon “Nej, förr eller senare måste man ringa någon, hoppades bara att något skulle dyka upp, jag koncentrerade mig bara på lillebror, det var som att de inte hade hänt”

Nu påbörjas polisens utredning. BPs telefon försvinner i samband med att Esmeralda avlider men BMs telefon finns kvar. Poliserna går igenom lägenheten och man hittar narkotika och rester av narkotika överallt. Det finns i lådor under bordet i vardagsrummet, i nattduksborden och i medicinskåpet. Det finns rester på nappar, leksaker, köksbänk, kökshanddukar, i en mortel och på vardagsrumsbordet. BMs telefon är full av konversationer kring droger och beställningar av droger.

I BMs  telefon kan man följa hur en del av droghandeln sett ut. Redan på väg hem från förlossningen med lillebror beställer BM tabletter. BM har först kontaktat sin läkare på Capio psykiatri och hävdat att han räknat fel på hennes recept men när han står fast vid sina uträkningar köper BM det hon behöver från annat håll. Hon skickar med en bild på lillebror på väg hem från BB till kvinnan hon beställer mer bensodiazepiner av. Då har Esmeralda inte ens flyttat hem till sina föräldrar än.

BMs telefon innehåller en mängd sökningar på droger och hur man kan blanda dem. Det finns även flertalet sökningar på ämnen såsom: tvångströja barn, tvångströja säljes, riktig tvångströja, läka blåmärken snabbt, läka blåmärken, vad kollar soc vi hembesök, byta BVC, får Soc undersöka barn, föräldrars rättigheter vid orosanmälan. Sms från BM och BP innehåller bland annat:

“var det det här vi kämpade för i nästan tre år, hela prylen med Esme, jag vill inte ha det såhär en endaste dag till.”

“här är jag med henne och undrar vad fan det var vi kämpade för”

“lura henne och säg att mamma bara vill prata lite och sedan kolla frost om hon sköter sig så att vi får med henne utan utbrott och att hon säger massa konstiga saker. Om hon tror att hon ska ner i källaren kommer hon ju vara hysterisk hela bilresan och när hon ska in i trappen”

“Jag har inte varit arg någonting alls och hon har inte varit ledsen”

 “skönt att det kom ett paket iaf, jag tar en pytteliten till bara, känner mig väldigt stressad över BVC, en sådan jävla dramatik om vikten jämt”

“das mongo är uppe och äter, inne på sin andra portion mat och på ett strålande humör. Sitter med lillebror i köket och kollar datorn och sjunger med. Har lovat att sköta sig så vi kan handla lördagsgodis imorgon. Från och med imorgon måste jag försöka göra så hon känner sig heltrygg tills på måndag (inför besök på öppna förskolan reds anm) vi tar oss igenom det här också va? Jag älskar dig”

“jävla unge, började tjuta högt som ett krigsskadat barn fast hon satt i mitt knä”

När BM blir tillfrågad i förhör om varför hon varit så nedlåtande om sin dotter i sina sms kan hon inte förklara det. Men hon påpekar att det skrivits snälla sms också. Hon kan inte heller förklara varför man skulle lura Esmeralda. BM hävdar att Esmeralda trivdes hos dem och var glad och nöjd, men hon menar också att hon var väldigt skrikig och kunde gråta mycket. Hon säger att de hade en fin relation och att det funkade bra. Hon kan inte förklara varför det i hennes sms framstår som att Esmeralda behövde tryggas och varför det låter som att hon själv ofta är arg.

Under de nästkommande förhören med BM har hon glömt det mesta som hänt de senaste tre veckorna innan Esmeralda dog. Det sista hon minns är att  socialtjänsten ringer och informerar om den senaste orosanmälan i början av januari. BM minns att hon blev ledsen och uppgiven över att ytterligare en orosanmälan gjorts och efter detta samtalet säger hon sig nu inte minnas någonting förrän polisen knackar på hos dem och BP berättar att det hänt en olycka.  Hon trodde att Esmeralda låg och sov. Hon minns inte längre något från hur det gick till när Esmeralda skadade sig och avled. BM tror att hon inte längre minns vad som hänt eftersom hon blev fråntagen sitt barn när hon var nyförlöst och fick därmed ett trauma. Nu har hon blockerat alla minnen och ju mer hon försöker minnas vad som hänt desto overkligare blir allt.

Så fortsätter förhören. BM minns inget eller mycket lite av det som hänt och hon minns mindre ju längre tiden går. I slutskedet minns hon inte december eller januari månad. Hon minns dock tydligt allt som hänt vad det gäller socialtjänsten. Hon är helt säker på att varken hon eller BP har gett barnen de narkotiska preparat som hittades i lillebrors hårprover och i Esmeraldas kropp och hår. Hon förnekar också att hon eller BP ska ha missbrukat. Det enda hon minns är att BP ska ha gett henne något som hon dragit in genom näsan efter att Esmeralda dog. Hon frågade inte vad det var han gav henne. Hon kan inte svara på varför det finns så mycket droger i lägenheten eller varför det kommer droger i kuvert adresserade till henne. Hon kan inte svara på hur hon kan vara positiv för fyra olika preparat varav tre av dem även fanns i Esmeraldas lilla kropp. Hon kan inte heller redogöra för hur det kan komma sig att det sker en stor mängd konversationer kring köp av narkotika från hennes olika profiler online och hennes telefon.

I slutversionerna av förhören minns hon inte att BP varit på toaletten när barnen badade. Hon minns inte att de utfört HLR eller att hon sett Esmeralda avliden. Hon kan inte längre redogöra för något. Hon minns inga av sina sms, inga sökningar hon gjort på mobilen. Hon kan inte minnas att Esmeralda haft några skador på kroppen eller hur de kan ha uppkommit. BM informeras om (hon vägrar titta på bilderna från rättsläkaren) att Esmeralda har över 50 blåmärken på sin kropp av varierande ålder samt en allvarlig stukning på handleden som har börjat läka, men BM kan inte minnas att hon sett några skador eller minnas att Esmeralda skulle ha skadat sig. Hennes gissning i tingsrätten är att hon lekt hårdhänt med katterna de hade och hon tillägger att Esmeralda hade lite dålig balans, så hon kanske trillat. Men det är enligt henne själv bara gissningar. Hon minns inte att Esmeralda varit underviktig eller varför de inte sökt vård för detta.

BM kan inte svara på varför hon kan ha en bra och redig dialog via sms med Esmeraldas farfar efter att Esmeralda dött. Hon kan inte heller förklara alla sökningar som gjorts på snabblån från hennes telefon under hela den natten Esmeralda dog och det efterföljande dygnet. I de inledande förhören innan BP avlider i häktet beskriver BM honom som kärleksfull och omhändertagande. Hon hart svårt att tänka sig att han någonsin skulle göra något illa mot henne eller barnen. Drogerna som hittats i Esmeraldas kropp och lillebrors hårprover har hon ingen förklaring till. Hon tänker att lillebror kanske fått i sig av misstag om det funnits rester i lägenheten. Vad det gäller Esmeralda tror hon kanske att BP gett henne muskelavslappnande ifall hon krampade efter fallet. Efter att BP avlidit ändras henne beskrivning av sin sambo.

Förhörsledaren redogör för BM vilka skador som finns noterade i det preliminära obduktionsprotokollet av Esmeralda:

  • Trubbigt våld mot halsen, två hudavskrapningar på halsens högra sida.
  • Trubbigt våld mot armarna, underhudsblödningar på höger överarms insida, vid båda armbågarna och höger handled.
  • Trubbigt våld mot bålen, två underhudsblödningar på ryggens övre del, spridda hudavskrapningar med enstaka underhudsblödningar längs ryggens medellinje, tiotal underhudsblödningar vid ryggslut och båda höfterna.
  • Trubbigt våld mot benen, underhudsblödningar på högra lårets ut- och baksida, vänster lårs insida, fyra underhudsblödningar på höger knä och underben, hudavskrapningar på höger stortå.
  • Utspända och flammiga lungor, låg kroppsvikt.
  • Skadornas uppkomstsätt, utseendet av underhudsblödningarna talar för att det orsakats av trubbigt våld genom slag, stöt eller tryck mot hård yta.
  • Vissa skador kan ha orsakats av stöt mot föremål vid t ex fall, utseendet och placeringen av flera underhudsblödningar talar för att de orsakats av annan person genom slag eller grepp.
  • Utseendet av hudavskrapningarna talar för att de orsakats av skrap mot hård, möjligen kantad yta, tex naglar eller annat föremål/yta.
  • Utseendet talar för att skadorna är av varierande ålder från mycket färska upp till några eller flera dagar gamla.
  • Obduktionen talar för ett utdraget dödsförlopp på 3-12 timmar efter den akuta huvudskadan.

HLR. Det finns en liten blödning på bröstkorgen som är förenlig med att det skett ett visst tryck mot bröstkorgen men rättsläkaren konstaterar också att det skulle förväntas vara större skador, fler skador eller mer omfattande skador om det hade skett en HLR men det är inte helt uteslutet att den skadan kan bero på det.

När förhörsledaren frågar BM vad hon tänker om redogörelsen av skadorna på Esmeralda med tanke på att de är både färska och äldre så svarar hon att hon inte vet och att det blir så diffust. Hon tycker att det är så svårt att prata om detta och hon undrar om BP kan ha orsakat märken på Esmeralda när han lindade in henne. Sedan förklarar hon att både hon själv och barnen lätt får blåmärken.

Förhörsledaren påpekar att BM i förhöret den 31 januari 2020 uppgav att något hade hänt i badkaret med Esmeralda och att BM hört en dunk men att hon inte hade sett vad som hände. Vidare att BP lyfte upp Esmeralda, att hon inte andades, att han lade henne i rummet och att de gjorde HLR. BM svarar då att hon inte längre minns något av det. Hon medger att hon brustit i sin tillsyn men att det är en stor skillnad på det och att orsaka att någon dör.



Esmaralda – samhället svek dig

Vad kunde ha gjort annorlunda? Ett samhälle kommer alltid att ha individer med individuella problembilder, men det befriar inte dessa individer från att göra sin plikt som medborgare eller föräldrar. Esmeralda fick två trasiga individer till biologiska föräldrar som varken tog sitt ansvar för sig själva eller sina barn. Vad individen misslyckas med måste samhället täcka upp för, ta hand om och rätta till. Otaliga personer och instanser svek Esmeralda åter och åter igen. Trots att båda föräldrarna var väl kända inom socialtjänst och vård såg man inte till barnet utan lät det ena tvivelaktiga beslutet efter det andra färgas av de biologiska föräldrarnas historier, inte av fakta. Det behövs långtgående och välstiftade lagar, utbildning, kompetens, instanser samt resurser. Större satsningar på dessa områden kommer ge ett säkrare samhälle för landets barn som i framtiden i mindre utsträckning kommer att viga sina liv åt att missbruka både sig själva och de runt omkring sig. Oavsett hur man ter sig i livet är ansvaret när man sätter ett barn till världen inget att ta med en klackspark. Vuxna måste sluta att se på barn som sin rättighet och rättsväsendet måste sluta att verka för föräldrarna personliga behov och sätta barnets bästa först. Skadade barn ger skadade vuxna som sluter cykeln med att skada sina barn, fysiskt såväl som psykiskt.

Esmeralda var en liten flicka som fick sätta livet till för att landet är fyllt av trasiga vuxna som inte tar sitt ansvar och en statsapparat som inte täcker upp där det behövs. År efter år monteras alla de instanser ner som ska hjälpa små individer framåt i livet. Ett urholkat system kan göra mer skada än nytta och krafttag på alla fronter behövs. Hela Esmeraldas korta liv, men långa livshistoria visar hur ohållbart denna brist på kunskap, lagar och resurser är. Detta händer barn om och om igen, oftare och oftare. Hur är det ens möjligt att detta får fortgå?

Ja, vad kunde ha gjort annorlunda? Enkla metoder såsom att det ska finns formalia för hur en instans till en annan ska överlämna material då en individ flyttas från en kommun till en annan, från exempelvis sjukhus till psykiatri till BUP till BVC, till socialtjänstkontor till nästa. Datorsystem som inte är instutitionsbundna, där läkare, socialtjänst, psykiatri mm kan söka den information de behöver direkt, istället för att ansöka om tillstånd vilket kan ta lång tid, om ens godkännas. Till det kommer faktorer i dagens sociala nät som personal som inte tar sitt ansvar eller arbetar utefter sitt bästa, nedskärningar, utmaxad arbetslast, för många klienter, likriktade utbildningar utan specialinriktningar. Listan kan göras hur lång som helst. I all den oreda vuxna skapat i landets institutioner bollas Esmeralda runt som ett namn på ett papper ingen tar notis om. Otaliga handläggare vid socialtjänsten som ger de biologiska föräldrarna all tid i världen att berätta om det samhällsförakt de känner och låter detta rättfärdigas som orsak till att inte se flickan bakom orden i desperat behov av hjälp. Barnets röst och behov får inte vara sekundära! Orosanmälan efter orosanmälan kommer in. Hur många instanser och personer såg hur illa ställt det var med BP och BM och gjorde inget? Hur många instanser och personer såg hur illa ställt det var med Esmeralda och hennes syskon och gjorde inget? Ofta försvarar dessa instanser sig i media med att deras system inte korrelerar med varandra. Utbyte av akter och data är inget som gjorts till standard. När de som i Esmeraldas fall blir tillfrågade att ta del av journaler vid överflytt har de inte tid. Inte lust. Inte ork. I många fall inte rätt kunskap, rätt befogenheter, inga resurser. Vad är det för framtid vi bygger? Rädda alla barn i landet här och nu. Esmeralda kunde ha räddats otaliga gånger längst vägen av vuxna som valde att inte se, höra eller lyssna på henne. Alla vuxna i hennes närhet svek henne utom en. Denna person kämpar än idag för Esmeraldas upprättelse, och hon är inte Esmeraldas biologiska mamma.    


Bild av: Alexandra Toth – Brinn för Barnen

Källor: FUP, dom från tingsrätten samt Ivos rapport

Fakta
Kammarrätten i Jönköping beslutade den 20 september 2018 (mål nr  1653-18) att tvångsvården skulle upphöra. Domen vann laga kraft den 3 december 2018 när Högsta förvaltningsdomstolen beslutade att inte meddela prövningstillstånd (mäl nr 5461-18). Flickan flyttade hem till sina föräldrar den 1 april 2019.

Esmeralda hittades avliden den 30/1 2020 inpackad i plast och tyg under en säng i de biologiska föräldrarnas bostad, hon hade varit död i flera dagar och hennes kropp hade båda äldre och nya skador. Hon var mycket mager och tunnhårig och man hittade narkotika i hennes kropp.

Skrivet av: Brinn för Barnen